CI APRES LES DEUX DOCUMENTS  A FOURNIR PAR LES CANDIDATS

(cerfa 14996 et attestation d'inscription sur la liste électorale)

 

 

cerfa N° 14996*01

 DÉCLARATION DE CANDIDATURE AUX ÉLECTIONS MUNICIPALES POUR LES COMMUNES DE MOINS DE 1 000 HABITANTS

(Code électoral, articles L.255-2 à L.255-4)

Formulaire valable uniquement s’il est accompagné des pièces justificatives (voir notice explicative au dos)

 

Élection dans la commune de(1) : .........................................................................................................................................................................................................................................

1. IDENTITÉ

Nom de naissance : ................................................................................................................................................................................................................................................

 

Nom figurant sur le bulletin de vote(2) : ............................................................................................................................................................................................................

 

Prénoms(3) : ................................................................................................................................................................................................................................................

 

Sexe: Masculin Féminin

Né(e) le : à (commune) : .........................................................................................................................................................................

 

Département : ......................................... ou Collectivité d’Outre-mer : ................................................. ou Pays :  

 

Nationalité : ................................................................................................................................................................................................................................................

 

2. SITUATION

Profession(4) : ...............................................................................................................................................................................................................................................

 

Numéro CSP correspondant(5) :

 

Êtes vous actuellement conseiller municipal : oui non

 

3. COORDONNÉES

Adresse : ........................... .......................... ....................................................................  

 

N° (bis, ter) Type de voie Nom de la voie

 

Code postal : Commune : ..........................................................................................................................................................................................

 

Pays (si hors France) :   

 

Téléphone (recommandé) : __ __ /__ __ /__ __ /__ __ /__ __

 

Courriel (recommandé) : .................................................................................................................................................................................................................................................

 

Déclare vouloir déposer sa candidature aux élections municipales de la commune mentionnée ci-dessus.

Je reconnais avoir été informé(e) :

 1. qu’en application de l’article 57 de la loi n° 78-17 du 6 janvier 1978 relative à l’informatique, aux fichiers et aux libertés, sont enregistrées dans un traitement automatisé, autorisé sous l’appellation « fichier des élus et des candidats », par le décret n° 2001-777 du 30 août 2001, les données à caractère personnel visées à l’article 3 du décret précité concernant chaque candidat de la liste ;

 2. que ces données à caractère personnel, à l’exception de l’adresse et du téléphone, sont susceptibles d’être diffusées à toute personne qui en ferait la demande ;

 3. que le droit d’accès et le cas échéant de rectification des données à caractère personnel s’exerce directement auprès de la préfecture (ou du haut-commissariat en Polynésie française et en Nouvelle-Calédonie) et est organisé dans les conditions de droit commun définies par les articles 39 et 40 de la loi du 6 janvier 1978 précitée.

DATE :

SIGNATURE :

 

 

(1) Lorsque l’élection s’effectue au sein d’une section électorale, le nom de cette dernière, précédé de la mention « section de », est indiqué à la suite du nom de la commune.

 

(2) Nom de naissance ou nom d’usage. Le nom indiqué sera celui affiché dans chaque bureau de vote.

 

(3) Souligner le prénom usuel qui figurera sur les bulletins de vote. À défaut, seul le premier prénom devra figurer sur le bulletin de vote.

 

(4) Pour les fonctionnaires, indiquer l’intitulé exact du poste occupé.

 

(5) Voir la nomenclature des catégories socioprofessionnelles (CSP) figurant en annexe du mémento à l’usage des candidats disponible sur le site internet du ministère de l’Intérieur.

NOTICE EXPLICATIVE

 

Recommandations générales

1. Il est recommandé de compléter le formulaire de manière informatique. Si vous le remplissez manuellement, veillez à écrire en lettres majuscules de façon lisible.

 

2. L’indication, dans vos coordonnées, d’un numéro de téléphone et d’un courriel est fortement recommandée afin que la préfecture puisse vous contacter au cas où votre déclaration serait incomplète.

3. Le présent formulaire ne s’applique pas aux communes de Nouvelle-Calédonie de moins de 1 000 habitants en raison du scrutin de liste s’appliquant dans ces communes. Les candidats de ces communes sont priés de remplir le formulaire applicable dans les communes de 1 000 habitants et plus.

 

4. En Polynésie française, ce formulaire est applicable non seulement aux communes de moins de 1 000 habitants mais également aux communes de 1 000 à 3 499 habitants composées de communes associées et aux communes de 3 500 habitants et plus ayant au moins une commune associée de moins de 1 000 habitants.

 

Documents à fournir

Afin que votre déclaration soit valable, vous devez impérativement joindre au formulaire de déclaration les documents suivants :

1.

 

 soit une attestation d’inscription sur la liste électorale de la commune dans laquelle le candidat se présente comportant les nom, prénoms, domicile ou résidence et date et lieu de naissance du candidat, délivrée par le maire dans les trente jours précédant le dépôt de la candidature ;

– soit une copie de la décision de justice ordonnant l’inscription de l’intéressé (l’original doit être présenté) sur la liste électorale de cette commune.

 

2. Si le candidat a la qualité d’électeur dans une autre commune que celle où il se présente (2 documents) :

2.1. Un document de nature à prouver sa qualité d’électeur : l’un des deux documents visés au 1. attestant de sa qualité d’électeur dans une autre commune.

2.2. Un document de nature à prouver son attache fiscale avec la commune dans laquelle il se présente :

– soit un avis d’imposition ou un extrait de rôle, délivré par le comptable du Trésor chargé du recouvrement, qui établit que l’intéressé est inscrit personnellement au rôle des contributions directes de la commune où il se présente au 1er janvier 2014 ;

– soit une copie d’un acte notarié établissant que l’intéressé est devenu dans l’année précédant celle de l’élection propriétaire d’un immeuble dans cette commune, ou d’un acte (notarié ou sous seing privé) enregistré au cours de la même année établissant qu’il est devenu locataire d’un immeuble d’habitation dans cette commune ;

– soit une attestation du directeur départemental des finances publiques établissant que l’intéressé, au vu notamment des rôles de l’année précédant celle de l’élection et des éléments que celui-ci produit, et sous réserve d’une modification de sa situation dont l’autorité compétente n’aurait pas eu connaissance, justifie qu’il devait être inscrit au rôle des contributions directes dans la commune où il se présente à la date du 1er janvier 2014.

 

3. Si le candidat n’a pas la qualité d’électeur (3 documents) :

3.1. Les deux documents de nature à prouver son éligibilité :

3.1.1. Un certificat de nationalité ou un passeport ou une carte nationale d’identité en cours de validité pour prouver sa nationalité.

3.1.2. Un bulletin nº 3 du casier judiciaire délivré depuis moins de trois mois pour établir qu’il dispose de ses droits civils et politiques.

3.2. Un document de nature à prouver son attache fiscale avec la commune dans laquelle il se présente : l’un des trois documents visés au 2.2.

 

À noter : si le candidat est ressortissant d’un État membre de l’Union européenne autre que la France, il doit également joindre une déclaration certifiant qu’il n’est pas déchu du droit d’éligibilité dans l’État dont il a la nationalité. Par ailleurs, dans cette hypothèse, il convient de considérer que l’inscription sur une liste électorale est une inscription sur une liste électorale complémentaire à l’élection municipale.

 

En Polynésie française et en Nouvelle-Calédonie, les candidats ont la possibilité d’indiquer, dans un document annexé au présent formulaire, la couleur des bulletins de vote ainsi que l’emblème figurant sur les bulletins de vote (article L. 390 du code électoral).

 

MI - SG/DICOM 2013

**********************************************************************************************************************************************************************************************************************************************************

 

ATTESTATION D’INSCRIPTION SUR LA LISTE ELECTORALE

 

 

 

Je soussigné (e) ……………………………………………………………………...………….

 

(nom et prénoms du signataire)

 

Qualité du signataire……………………………………………………………………..……...

 

(Maire ou qualité de la personne ayant reçu délégation de signature du maire)

 

atteste que : Madame Monsieur

 

Nom de naissance : ………………………………………………………….……………….…

 

Prénoms : ………………………………………………………………………………….….....

 

Né(e) le : ………/………/………………à…………………………………………….…..……

 

Domicilié(e)  à: ………………………………………………………………….…………..….

 

(adresse)                       ……………………………………………………………………………….….

 

est inscrit(e) sur la liste électorale (rayer les mentions inutiles) :

 

                        générale/ complémentaire municipale/complémentaire européenne

 

de la commune de……………………………………………………………………………….

 

 

                                                                       Date :…….............................................................

 

 

 

Cachet et signature